Cardiología Deportiva

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Deporte Siempre con Control Médico. La actividad física es salud.

martes, 14 de febrero de 2017

UTILIDAD DE LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN RECONOCIMIENTOS MÉDICOS PREPARTICIPATIVOS

PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN ATLETAS ASINTOMÁTICOS TRAS ERGOMETRÍA POSITIVA.



Aunque en muchos centros está en desuso por el avance de otras técnicas diagnósticas, la gammagrafía de perfusión miocárdica es considerada como un método diagnóstico y pronóstico valioso. Sin embargo, los datos sobre la precisión diagnóstica de la gammagrafía de perfusión miocárdica en atletas son escasos.

En el anterior post de nuestro blog comentabamos la importancia que tiene la realización de un ECG en los reconocimientos cardiológicos preparticipativos en deportistas jóvenes.

En este caso vamos a analizar un estudio publicado en el Eur J Prev Cardiol en relación con la precisión diagnóstica de la gammagrafía de perfusión en atletas asintomáticos y con prueba de esfuerzo positiva para isquemia.

  • Eobjetivo principal de este estudio fue investigar el valor predictivo positivo de la gammagrafía de perfusión miocárdica para la detección de enfermedad arterial coronaria en los atletas asintomáticos que presentaban resultados anormales de la prueba de esfuerzo durante la investigación pre-participación. 
  • El objetivo secundario fue evaluar el valor pronóstico de la gammagrafía de perfusión miocárdica.
Resultados: Se incluyeron 143 atletas. 
  • 29 atletas (20%) mostraron resultados concordantes con la prueba de esfuerzo y gammagrafía miocárdica de perfusión. 
  • En 20 de estos 29 atletas se realizó diagnóstico de coronarionariopatía. 
  • 4 atletas mostraron enfermedad coronaria significativa (valor predictivo positivo = 20%).
  • Este valor predictivo positivo aumentó al 33% cuando los atletas fueron seleccionados a realizar una ergometría siguiendo las recomendaciones actuales de las guías médicas.
  • Durante un intervalo de seguimiento medio de 4.7 +/- 2,2 años, se produjeron 8 eventos cardíacos.
  • Los atletas con un resultado de perfusión miocárdica gammagrafía anormal tuvieron un riesgo 4 veces mayor de un futuro evento cardiaco (2,9%/año frente a 0,75%/año, p = 0,031).


Conclusiones:

  1. El valor predictivo positivo de la gammagrafía de perfusión miocárdica para la detección de coronariopatía significativa en atletas asintomáticos con un resultado positivo en la prueba de esfuerzo es bajo, incluso en atletas seleccionados con un riesgo cardiovascular relativamente alto.
  2. Aunque un resultado anormal de la gammagrafía de perfusión miocárdica se asoció con una tasa de evento anual cuatro veces mayor, la tasa de eventos anuales absoluta en este grupo fue baja.
  3. Se deben hacer esfuerzos para desarrollar mejores estrategias de diagnóstico para evaluar atletas asintomáticos con resultados anormales de la prueba de esfuerzo durante los estudios preparticipativos.


REFERENCIA


martes, 7 de febrero de 2017

SCREENING CON ECG EN DEPORTISTAS JÓVENES ¿ES COSTOSO, ES RENTABLE?

Examen Pre-participativo Cardiovascular de atletas jóvenes. Realización de ECG ¿es una decisión cara? ¿Puede ser útil?

¿Qué sabemos a día de hoy de la incidencia y etiología de la muerte súbita cardíaca en deportistas?

1. La incidencia de muerte súbita en atletas jóvenes (<35 años) se estima en 1: 50.000.
2. La causa más común de muerte en los jóvenes atletas de todo el mundo es la miocardiopatía hipertrófica (MCH).
3. La MCH en EE.UU. representa más de un tercio de todas las muertes cardiacas súbitas en deportistas jóvenes.
4. La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho es la causa más común de muerte en Italia.
5. En Reino Unido se ha demostrado que en hasta el 40% de los casos, el corazón es estructuralmente normal. En muchos de estos casos se atribuye a trastornos de canales iónicos cardíacos primarios tales como el síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, o vías eléctricas accesorias congénitas.
6. Casi el 90% de las muertes ocurren en varones.
7. El 40% de los atletas son de edad <18 años.
8. Los datos de los EE.UU. sugieren que los atletas negros, y los que participan en deportes como el fútbol y el baloncesto, pueden ser más propensos a la muerte súbita cardíaca.

Aunque la incidencia de muerte súbita cardíaca durante el deporte es relativamente baja, estos eventos son magnificados por los medios de comunicación y tienen un enorme impacto en la sociedad. La identificación de los atletas en riesgo de muerte súbita cardíaca se ha convertido en tema importante en la comunidad médica, ya que la mayoría de las enfermedades implicadas se puede detectar durante la vida, y determinadas intervenciones (modificación del estilo de vida, terapia farmacológica, ablación por radiofrecuencia de vías accesorias, implantación de un desfibrilador, etc) pueden reducir el riesgo de muerte súbita cardíaca.

¿Puede ser útil el screening de atletas jóvenes con el electrocardiograma (ECG)?

* Este screening puede ser eficaz para la detección de individuos con el patrón de Wolff-Parkinson-White, el síndrome de QT largo y un gran porcentaje de miocardiopatías.
* Un tema polémico es si la detección de la enfermedad equivale a salvar vidas.
* La prueba más convincente de que una detección temprana puede salvar vidas se deriva de un gran estudio prospectivo italiano, que informó de una reducción del 89% en la muerte cardíaca súbita en atletas seleccionados con el ECG durante un período de 25 años.
* A pesar de los hallazgos de este estudio, no hay acuerdo para aplicar programas de screening, debido al alto número de resultados falsos positivos, y las consiguientes repercusiones en los costes. 
* La práctica de ejercicio intensivo puede ocasionar alteraiones fisiológicas en el tono autonómico, en la estructura y función cardíaca, con posibles anomalías eléctricas en el ECG, que pueden semejarse con los observados en pacientes con miocardiopatía, sobre todo en los atletas negros y aquellos que participan en deportes de resistencia. 

¿Cuáles son las recomendaciones actuales?

1. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC-2010) para la interpretación del ECG en atletas están asociadas con una tasa de falsos positivos que van del 9% al 22%.
2. Los criterios más contemporáneos de Seattle y los nuevos criterios refinidos para la interpretación del ECG en atletas han mejorado significativamente la especificidad para la detección de la enfermedad cardíaca, sin comprometer la sensibilidad.

En la edición de agosto 2016 de la revista de la American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2016;68:702–11), se publicó un estudio para valorar el coste económico que supondría un programa de screening en deportistas. Se empleó un cuestionario de salud, una exploración física y un ECG, lo que supuso un coste de 53$ por atleta. Sobre la base de estos resultados preliminares, los cardiólogos solicitaron investigaciones secundarias para confirmar la presencia de enfermedad cardiaca (los costes se calcularon en base a las tarifas del NHS “Sistema Nacional de Salud” del Reino Unido). Entre 2011 y 2014, 4.925 atletas de edades comprendidas entre 14-35 años fueron evaluados prospectivamente.

¿Cuáles fueron los resultados?

- Sólo 79 atletas (1,6%) requirieron investigaciones para verificar síntomas, tras presencia de antecedentes familiares o un examen físico anormal.
- Un ECG anormal, basado en las recomendaciones de la ESC-2010, fue descrito en 1.072 (21,8%) atletas.
- De estos, el 11,2% atletas requirieron de una ecocardiografía,
- un 1,7% de una prueba de esfuerzo,
- 1.2% de atletas, precisaron de un Holter-ECG,
- 1.2% precisaron resonancia magnética cardíaca
- y un 0,4% otros estudios.
- Hubo 15 (0,3%) atletas asintomáticos diagnosticados de enfermedad cardíaca potencialmente grave tras un ECG clasificado como anormal por los tres criterios ECG.

El costo global de un programa de screening siguiendo las recomendaciones del ESC-2010 ascendió a 539.888 $, lo que equivale a 110 $ por atleta y 35.993 $ por diagnóstico grave.

Los criterios de Seattle y los nuevos criterios refinidos redujeron el número de ECG positivos a 6,0% y 4,3%, respectivamente, con una reducción en el número de atletas que requirieron más investigaciones en más de un 50%. Así, los criterios refinados habrían dado lugar a una reducción del 50% en el número de ecocardiogramas, del 12% en el número de pruebas de esfuerzo, una reducción del 8% en Holters, y una reducción del 18% en el número RM cardíaca.

Como consecuencia de la disminución en las investigaciones, estos nuevos criterios (Seattle y refinidos) podrían reducir el coste a 92$ y 87$ por atleta, respectivamente, y 30.251$ y 28.510$ por diagnóstico grave, respectivamente, lo que representa un ahorro de costes del 21%, sin comprometer la sensibilidad para detectar grave enfermedad cardiaca (figura 1).

Si a estos resultados sumamos el establecimiento de equipos de reanimación cardiopulmonar y su enseñanza, podríamos reducir la incidencia de muerte en deportistas, aunque hay que subrayar que el 40% de estas muertes se producen en reposo, en sus hogares, donde es poco probable que el acceso temprano a la desfibrilación.

Así pues, este estudio es la evaluación más completa del coste directo asociado con la investigación cardiovascular de los atletas jóvenes, con el empleo de una técnica tan sencilla y, a la vez, tan complicada de interpretar, como es el ECG.

Figura 1. Implicaciones de los criterios contemporáneos de interpretación ECG sobre el screening preparticipación, reducciones sobre otras pruebas y coste económico. 



Referencias
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3. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959–63. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2003.03.002
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Nota: Este post está basado en el siguiente artículo: Cardiovascular screening of young athletes with electrocardiography in the UK: at what cost?, January 2017Br J Cardiol 2017;24:(1) doi:10.5837/bjc.2017.002.


Autor:
Dr. Fernando de la Guía

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