👦 Dr. Fernando de la Guía
¿Qué
sabemos a día de hoy de la incidencia y etiología de la muerte
súbita cardíaca en deportistas?
1. La
incidencia de muerte súbita en atletas jóvenes (<35 años) se
estima en 1: 50.000.
2. La
causa más común de muerte en los jóvenes atletas de todo el mundo
es la miocardiopatía hipertrófica (MCH).
3. La
MCH en EE.UU. representa más de un tercio de todas las muertes
cardiacas súbitas en deportistas jóvenes.
4. La
miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho es la causa
más común de muerte en Italia.
5. En
Reino Unido se ha demostrado que en hasta el 40% de los casos, el
corazón es estructuralmente normal. En muchos de estos casos se
atribuye a trastornos de canales iónicos cardíacos primarios tales
como el síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, taquicardia
ventricular polimórfica catecolaminérgica, o vías eléctricas
accesorias congénitas.
6. Casi
el 90% de las muertes ocurren en varones.
7. El
40% de los atletas son de edad <18 años.
8. Los
datos de los EE.UU. sugieren que los atletas negros, y los que
participan en deportes como el fútbol y el baloncesto, pueden ser
más propensos a la muerte súbita cardíaca.
Aunque
la incidencia de muerte súbita cardíaca durante el deporte es
relativamente baja, estos eventos son magnificados por los medios de
comunicación y tienen un enorme impacto en la sociedad. La
identificación de los atletas en riesgo de muerte súbita cardíaca
se ha convertido en tema importante en la comunidad médica, ya que
la mayoría de las enfermedades implicadas se puede detectar durante
la vida, y determinadas intervenciones (modificación del estilo de
vida, terapia farmacológica, ablación por radiofrecuencia de vías
accesorias, implantación de un desfibrilador, etc) pueden reducir el
riesgo de muerte súbita cardíaca.
¿Puede
ser útil el screening de atletas jóvenes con el
electrocardiograma (ECG)?
* Este
screening puede ser eficaz para la detección de individuos con el
patrón de Wolff-Parkinson-White, el síndrome de QT largo y un gran
porcentaje de miocardiopatías.
* Un
tema polémico es si la detección de la enfermedad equivale a salvar
vidas.
* La
prueba más convincente de que una detección temprana puede salvar
vidas se deriva de un gran estudio prospectivo italiano, que informó
de una reducción del 89% en la muerte cardíaca súbita en atletas
seleccionados con el ECG durante un período de 25 años.
* A
pesar de los hallazgos de este estudio, no hay acuerdo para aplicar
programas de screening, debido al alto número de resultados falsos
positivos, y las consiguientes repercusiones en los costes.
* La práctica de ejercicio intensivo puede ocasionar alteraiones fisiológicas en el tono autonómico, en la estructura y función cardíaca, con posibles anomalías eléctricas en el ECG, que pueden semejarse con los observados en pacientes con miocardiopatía, sobre todo en los atletas negros y aquellos que participan en deportes de resistencia.
¿Cuáles
son las recomendaciones actuales?
1. Las
recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC-2010)
para la interpretación del ECG en atletas están asociadas con una
tasa de falsos positivos que van del 9% al 22%.
2. Los
criterios más contemporáneos de Seattle y los nuevos criterios
refinidos para la interpretación del ECG en atletas han mejorado
significativamente la especificidad para la detección de la
enfermedad cardíaca, sin comprometer la sensibilidad.
En
la edición de agosto 2016 de la revista
de la American College of Cardiology (J Am Coll
Cardiol 2016;68:702–11), se publicó un
estudio para valorar el coste económico que supondría un
programa de screening en
deportistas. Se empleó un cuestionario de
salud, una exploración física y un ECG, lo
que supuso un coste de 53$ por atleta. Sobre la base de estos
resultados preliminares, los cardiólogos solicitaron investigaciones
secundarias para confirmar la presencia de enfermedad cardiaca (los
costes se calcularon en base a las tarifas del NHS “Sistema
Nacional de Salud” del Reino Unido). Entre 2011 y 2014, 4.925
atletas de edades comprendidas entre 14-35 años fueron
evaluados prospectivamente.
¿Cuáles
fueron los resultados?
- Sólo
79 atletas (1,6%) requirieron investigaciones para verificar
síntomas, tras presencia de antecedentes familiares o un examen
físico anormal.
- Un
ECG anormal, basado en las recomendaciones de la ESC-2010, fue
descrito en 1.072 (21,8%) atletas.
- De
estos, el 11,2% atletas requirieron de una ecocardiografía,
- un
1,7% de una prueba de esfuerzo,
- 1.2%
de atletas, precisaron de un Holter-ECG,
- 1.2%
precisaron resonancia magnética cardíaca
- y
un 0,4% otros estudios.
- Hubo
15 (0,3%) atletas asintomáticos diagnosticados de enfermedad
cardíaca potencialmente grave tras un ECG clasificado como anormal
por los tres criterios ECG.
El
costo global de un programa de screening siguiendo
las recomendaciones del ESC-2010 ascendió a 539.888 $, lo que
equivale a 110 $ por atleta y 35.993 $ por diagnóstico grave.
Los
criterios de Seattle y los nuevos criterios refinidos redujeron el
número de ECG positivos a 6,0% y 4,3%, respectivamente, con una
reducción en el número de atletas que requirieron más
investigaciones en más de un 50%. Así, los criterios refinados
habrían dado lugar a una reducción del 50% en el número de
ecocardiogramas, del 12% en el número de pruebas de esfuerzo, una
reducción del 8% en Holters, y una reducción del 18% en el número
RM cardíaca.
Como
consecuencia de la disminución en las
investigaciones, estos nuevos criterios (Seattle y
refinidos) podrían reducir el coste a 92$ y 87$
por atleta, respectivamente, y 30.251$ y 28.510$ por
diagnóstico grave, respectivamente, lo que representa un ahorro de
costes del 21%, sin comprometer la sensibilidad para
detectar grave enfermedad cardiaca (figura
1).
Si
a estos resultados sumamos el establecimiento de equipos de
reanimación cardiopulmonar y su enseñanza, podríamos reducir la
incidencia de muerte en deportistas, aunque hay que subrayar que el
40% de estas muertes se producen en reposo, en sus hogares, donde es
poco probable que el acceso temprano a la desfibrilación.
Así
pues, este estudio es la evaluación más completa del coste directo
asociado con la investigación cardiovascular de los atletas jóvenes,
con el empleo de una técnica tan sencilla y, a la vez, tan
complicada de interpretar, como es el ECG.
 |
| Figura 1. Implicaciones de los criterios contemporáneos de interpretación ECG sobre el screening preparticipación, reducciones sobre otras pruebas y coste económico. |
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Nota:
Este post está basado en el siguiente artículo: Cardiovascular
screening of young athletes with electrocardiography in the UK: at
what cost?, January 2017Br J Cardiol 2017;24:(1)
doi:10.5837/bjc.2017.002.
Autor:
Dr.
Fernando de la Guía