Prueba de Esfuerzo en Deportistas Adultos: Argumentos en Contra

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💻 Dr. Fernando de la Guía

El papel de la prueba de esfuerzo en deportistas de más de 35 años (II)

En este 2º post en relación con las pruebas de esfuerzo en deportistas con más de 35 años, vamos a analizar los puntos en contra a su realización. 
El teorema de Bayes nos proporciona los antecedentes para evaluar la precisión y la utilidad de una prueba diagnóstica para condiciones raras. Cuando la prevalencia de una enfermedad es baja, la precisión diagnóstica depende casi por completo de la especificidad de la prueba. En los casos de baja especificidad, un resultado anormal es más compatible con un falso positivo (1). De acuerdo con el teorema de Bayes, la precisión de las pruebas de esfuerzo en una población de atletas disminuiría inherentemente debido a la baja probabilidad previa a la prueba. Los estudios han demostrado que los pacientes que lograron ≥10 METS tenían una prevalencia extremadamente baja de isquemia significativa (0,4%) y una incidencia de mortalidad cardiovascular muy baja (0,1%/año) (2,3). Un umbral de 10 METS es útil para proporcionar un objetivo a las personas que empiezan a realizar actividad física, pero es menos útil en atletas competitivos que pueden realizar fácilmente ≥10 METS durante una prueba de esfuerzo. 
De este modo, una reciente revisión en atletas asintomáticos reflejó una prevalencia del 0,6% (rango 0-29%) de pruebas de esfuerzo anormales, con una media de un valor predictivo positivo (VPP) de tan solo 9 % (rango 0-55%). Se observó hipertrofia ventricular izquierda en el 57% de los atletas con una prueba de esfuerzo anormal y en el 24% de los atletas con una prueba de esfuerzo normal (4).
A medida que aumenta la edad, aumenta la prevalencia de una prueba de esfuerzo anormal: 5,1% en atletas de edad entre 35-60; y 8.5% en aquellos con >60 años. Esto está en consonancia con otros estudios que demuestran que los falsos positivos en atletas se asocian, a menudo, con un aumento de la masa del ventrículo izquierdo (5). Lamentablemente, no se pudieron establecer conclusiones con respecto al valor predictivo negativo (VPN) (4).
A pesar de la adaptación única del corazón del atleta en respuesta al entrenamiento, el riesgo de MSC en los atletas está relacionado con los tan conocidos factores de riesgo para enfermedad coronaria (HTA, diabetes, colesterol elevado, sedentarismo, sobrepeso, tabaquismo,…). Destacar que en los datos del registro RACER un gran número de los maratonianos que murieron tenían ≥1 factores de riesgo (6), por lo que se debería insistir en realizar una historia clínica y examen físico detallado para estratificar el riesgo de estos pacientes sin la necesidad de realizar una prueba de esfuerzo. 

 CONCLUSIONES 
A pesar de las limitaciones conocidas de las ergometrías, las pautas actuales del Colegio Estadounidense de Medicina del Deporte (ACSM) y de la American Heart Association (AHA) recomiendan que se realicen pruebas de ejercicio previas a la participación competitiva en aquellos deportistas que son "de riesgo moderado". 
Más específicamente, recomiendan evitar las pruebas de estrés en hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55 años, a menos que estén presentes 1 ó más factores de riesgo coronarios (que no sean la edad o el sexo) (7,8). 
Las pautas en Europa difieren respecto a las americanas, ya que la ergometría solo se recomienda en aquellos atletas que tienen una evaluación inicial anormal basada en la historia clínica, el ECG de 12 derivaciones en reposo o el examen físico (9,10). 
Tal y como se refleja, desde una perspectiva de salud pública, la sensibilidad de screening de poblaciones enteras es demasiado baja para ser rentable. Es muy complicado exigir pruebas preparticipativas en eventos importantes, como maratones en las principales ciudades. Sin embargo, se sugiere que las pruebas de esfuerzo serían recomendables en estas circunstancias:

  1. Personas mayores de 35 años con factores de riesgo significativos de enfermedad coronaria (diabetes, colesterol elevado, hipertensión, obesidad) antes de iniciar una pauta de ejercicio;
  2. Para intentar reproducir los síntomas asociados con el ejercicio en cualquier paciente;
  3. Para probar la capacidad de ejercicio en cualquier deportista que haya notado un cambio en el rendimiento sin otras causas claras.

Y otro tema importante es el protocolo a emplear en deportistas, ya que en todos los casos, se prefiere una prueba de esfuerzo máxima. Hay centros que realizan pruebas de esfuerzo con un protocolo de Bruce en atletas entrenados, y es evidente que no es el adecuado (11). Se destacan los protocolos de ejercicios graduados más agresivos como Astrand y Astrand-Saltin, donde se emplea una mayor velocidad e inclinación, incluso se puede diseñar un protocolo específico utilizando intervalos de muy alta intensidad. Las pruebas de esfuerzo deben reproducir de la manera más fiel las demandas del deporte, tanto de entrenamiento como de competencia (por ejemplo, remeros realizar pruebas con un remoergómetro, ciclistas con un rodillo profesional). Ahora bien, en individuos más sedentarios, el protocolo estándar de Bruce puede ser el más adecuado.
En conclusión, sabemos que el ejercicio disminuye el riesgo cardiovascular, pero no debemos olvidar que también las personas activas pueden tener una aterosclerosis significativa u otros factores de riesgo que los predispongan a padecer enfermedades cardíacas y posibles MSC en el marco de un entrenamiento extenuante o vigoroso. En la población más joven, las pruebas de esfuerzo deben ser realizadas ante la presencia de síntomas sospechosos de patología cardíaca, en lugar de usarse como una herramienta de detección. Se debe aconsejar a los atletas, especialmente a los mayores, que presten mucha atención a los síntomas cardíacos prodrómicos, antes de manifestarse el problema (mareos, dolores torácicos, palpitaciones, fatiga, etc). Como siempre decimos, el debate sigue abierto! 

Resumen de la publicación http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/11/06/10/32/the-role-of-stress-testing-in-the-older-athlete
Referencias

  1. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, et al. Cardiac imaging and stress testing asymptomatic athletes to identify those at risk of sudden cardiac death. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:993-1007.
  2. Bourque JM, Holland BH, Watson DD, Beller Ga. Achieving an exercise workload of ≥10 METS predicts a very low risk of inducible ischemia: does myocardial perfusion imaging have a role? J Am Coll Cardiol 2009;54:538-45.
  3. Bourque JM, Charlton GT, Holland BH, Belyea CM, Watson DD, Beller GA. Prognosis in patients achieving ≥10 METS on exercise stress testing: was SPECT imaging useful? J Nucl Cardiol 2011;18:230-7.
  4. van de Sande DA, Breuer MA, Kemps HM. Utility of exercise electrocardiography in pre-participation screening in asymptomatic athletes: a systematic review. Sports Med 2016;46:1155-64.
  5. van de Sande DA, Hoogeveen A, Hoogsteen J, Kemps HM. The diagnostic accuracy of exercise electrocardiography in asymptomatic recreational and competitive athletes. Scand J Med Sci Sports 2016;26:214-20.
  6. Post-Hoc data presented by Jonathan Kim at the ACC Conference on Care of the Athletic Heart. Snowbird, Utah 2017.
  7. ASCM. 2010. ASCM's resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. ASCM's resource manual for guidelines for exercise testing prescription. American College of Sports Medicine. Lippincott Williams and Wikins. Philadelphia, PA., USA.
  8. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007;115:1643-55.
  9. Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, et al. Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the section of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011;18:446-58.
  10. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/Update
    SummaryFinal/coronary-heart-disease-screening-with-electrocardiography    . Accessed 9/29/2017.
  11. Sarma S, Levine BD. Beyond the Bruce protocol: advanced exercise testing for the sports cardiologist. Cardiol Clin 2016;34:603-8.